+7 (499) 653-60-72 Доб. 817Москва и область +7 (800) 500-27-29 Доб. 419Федеральный номер

Амбулаторная карта пациента образец заполнения

ЗАДАТЬ ВОПРОС

Амбулаторная карта пациента образец заполнения

Для продолжения войдите в систему привычным способом. Если Вы авторизуетесь впервые, выберите удобный вариант входа: с помощью телефона, e-mail или соцсетей. Используйте ранее присланный пароль, чтобы войти. Если пароль утрачен или Вы впервые на Портале — получите новый. Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Посмотрите отзывы по оказанию юридических услуг медицинским организациям. В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

Электронная медицинская карта

Разъяснений, почему карта является основным документом, я думаю, не требуется. Для того, чтобы разобраться в упомянутом выше вопросе, для начала необходимо понять, какие функции несет амбулаторная карта.

Как можно понять из приведенного перечня, основные неприятности врачу и администрации доставляет как раз экспертная функция медкарты. Речь, правда, тут идет о карте стационарного больного истории болезни , но все сказанное может быть применено и к амбулаторной карте. Здесь необходимо пояснить ряд моментов. Оказание медицинской помощи больному в клинике на этапе как стационарной, так и амбулаторной помощи является одновременно осуществлением законного права гражданина на получение медицинской помощи и выполнением обязанности клиники эту помощь оказать.

То есть, обращаясь за медицинской помощью, гражданин обязывает учреждение которому это вменено законом вступить с ним в гражданско-правовые отношения. В случае, если такая обязанность законом клинике не вменена например, при плановом обращении гражданина в коммерческую клинику , учреждение по собственной воле вступает или не вступает в договорные гражданско-правовые отношения с пациентом путем заключения договора на оказание медицинских услуг.

Амбулаторная карта выступает в качестве некоего протокола, который фиксирует все этапы оказания лечебно-диагностической помощи, все мероприятия по выполнению договорных вмененных обязанностей клиники в отношении данного пациента, соблюдения его законных прав и интересов, все ошибки, допущенные при проведении лечебно-диагностических манипуляций.

Любая медицинская процедура отраженная или нет в амбулаторной карте , по сути, является медицинской услугой. Следовательно, пациент, получающий медицинскую помощь, является потребителем. На основании ст. В соответствии с ч. То есть, медицинские услуги должны соответствовать методам диагностики и лечения, принятым в Российской Федерации, что косвенно подтверждается п.

Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи осуществляется согласно нормам ст. Согласно п. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится врачами-экспертами страховых компаний и экспертами, осуществляющими государственный или ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности. Такая экспертиза, в подавляющем большинстве случаев, осуществляется по документам, представленным медицинской организацией.

То есть, медицинская организация передает эксперту медицинскую карту амбулаторного больного, а эксперт изучает записи в ней и на основании этого делает соответствующие выводы.

Итогом проведенной экспертизы является заключение в соответствии с установленной формой. В таком заключении, помимо всего, отражаются отклонения от принятых клинических рекомендаций, значимо повлиявшие на исход заболевания, а также нарушения, допущенные при оформлении медицинской документации. В дальнейшем, опираясь на итоги проведенной работы, контролирующие органы на основании действующих правовых норм, выносят заключение о наложении взыскания на учреждения: начиная от штрафов и заканчивая отзывом лицензии на ведение медицинской деятельности.

Эти Критерии, согласно п. Критериев, качество медицинской помощи в амбулаторных условиях оценивается, в первую очередь, по ведению медицинской документации — амбулаторной карты.

На что должен обратить внимание эксперт, оценивая медицинскую документацию? Это тоже указано в Критериях: заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и далее по списку, насчитывающему 13 пунктов. Качество медицинской помощи оценивается, в основном, на основании записей в медицинской документации. Следовательно, ведение амбулаторной карты — залог успеха клиники при проведении разного рода проверок.

Правильное и своевременное заполнение разделов медицинской карты значительно снижает риск появления негативных последствий проверки медицинской документации. Ошибка в заполнении амбулаторной карты, связанная с любым из приведенных в Критериях пунктом, приведет к тому, что специалист, осуществляющий экспертизу качества медицинской помощи, отразит это в заключении.

В случае накопления большого количества таких замечаний клинике грозят штрафные санкции. Рассмотрим типичные ошибки, имеющие место при заполнении амбулаторной карты. Как понятно из вышеизложенного, основная масса таких ошибок приходится на неверное, неаккуратное, шаблонное, недостаточное и т. В анамнезе и объективном статусе пациента зачастую приводятся малозначимые подробности, а основные важные детали, необходимые для логичного обоснования диагноза и решения вопроса о тактике лечения, теряются.

Напомню, что диагноз формулируется на основании данных анамнеза, осмотра, объективных методов обследования и консультации специалиста в формулировках, принятых Международной классификацией болезней 10 пересмотра. В случае, если данные анамнеза, например, не соответствуют поставленному диагнозу, такая ситуация может быть расценена проверяющим как дефект. Приведу пример из практики. При первичном осмотре пациента и сборе анамнеза дежурным сосудистым хирургом были выявлены типичные признаки рожистого воспаления.

В самом деле — зачем? Вместо того, чтобы, собрав полноценный анамнез, сразу отправить пациента в инфекционную больницу, его отвезли на другой конец города и показали сосудистому хирургу, который, в итоге, направил пациента в инфекционную больницу. Диагноз записывается в сокращенном виде, либо с сокращением слов или аббревиатурами.

Ни в одном нормативном документе, регламентирующем написание амбулаторной карты, не предусматривается сокращений названий заболеваний. Следовательно, сокращения ХПН хроническая почечная недостаточность , ЖКБ желчекаменная болезнь и им подобные, несмотря на общепринятость, формально не могут быть использованы при написании диагноза. При заполнении амбулаторной карты неверно формулируется диагноз, неверно указываются стадии процесса, диагноз не вытекает из данных объективного обследования.

Зачастую, в диагноз выносятся синдромы, которые могут быть обусловлены несколькими заболеваниями. Например, вынесенный в диагноз синдром системной воспалительной реакции, без указания заболевания, обусловившего этот синдром, будет расценен экспертами как ошибка.

Локальный статус описывается предельно кратко, что не дает необходимой информации для оценки динамики болезни. Так, например, при злокачественном новообразовании молочной железы не описывается состояние кожи и регионарных лимфатических узлов, что приводит к невозможности адекватной оценки скорости прогрессирования заболевания в дальнейшем. Дневниковые записи для дневного стационара, например имеют признаки шаблонного заполнения.

Например, если день ото дня у пациента судя по записям не меняются показатели гемодинамики пульс, цифры артериального давления , такие записи, скорее всего, будут считаться шаблонными, что, безусловно, найдет отражение в заключении эксперта.

Не фиксируются дата и время проведенных осмотров, консилиумов, консультаций. Записи следуют не в хронологическом порядке. В эпикризах, протоколах заседания клинико-экспертных комиссий и т. Такое положение вещей приводит к тому, что эксперт, как правило, считает записи в медицинской карте амбулаторного больного недостоверными и, следовательно, отсутствующими в медицинской документации.

Это может привести к тому, что листок нетрудоспособности, продленный с нарушением положений о клинико-экспертной комиссии отсутствуют подписи членов комиссии в протоколе , будет считаться выданным продленным незаконно. Не указываются выполненные лечебные процедуры и исследования.

Либо в амбулаторную карту вносятся данные о процедурах, которые на самом деле не выполнялись. Такие нарушения, если они будут зафиксированы, приведут к серьезным оргвыводам в отношении администрации учреждения. Не заполняются разделы, касающиеся определения трудоспособности пациента.

Поскольку, кроме больничного листа, медицинская карта амбулаторного больного является единственным документом, который может подтвердить его состояние в отношении трудоспособности, такое упущение может быть расценено как серьезное нарушение. Эксперты страховых компаний также выделяют следующие наиболее распространенные ошибки в заполнении амбулаторной карты:. Отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, а также о проведенном ранее лечении.

Отсутствие обоснования на проведение дополнительных методов исследования, отсутствие их результатов. Не стоит, кстати, забывать о том, что врачам, как и всем людям, свойственны ошибки. Например, на амбулаторном приеме в силу загруженности доктор может просто упустить что-то важное из виду и вспомнить об этом через некоторое время. Следовательно, возникает необходимость внесения исправлений в амбулаторную карту. Исправления в медицинской документации, безусловно, нежелательны.

Однако ни один нормативный документ не запрещает вносить их в амбулаторную карту. Тем не менее, исправления допустимы только в исключительных случаях, при этом желательно вносить исправления таким образом, чтобы в дальнейшем оставалась возможность восстановить ошибочную запись. Это может быть необходимо, например, в случае проведения каких-либо следственных действий, дабы исключить злой умысел медицинского персонала.

Возникает закономерный вопрос: что же делать, чтобы избежать штрафов и иных неприятных для учреждения последствий? Ответ довольно прост и сложен одновременно: соблюдать правила заполнения медицинской документации.

Следует сказать, что существует множество методических рекомендаций по ведению медицинских карт амбулаторного больного, внедряемых, как правило, субъектами РФ. Однако, единые рекомендации, принятые Минздравом, отсутствуют. Вместо этого Минздравом издан Приказ от Нужно отметить, что сами Критерии могут помочь клинике избежать штрафных санкций.

Необходимо учесть, что перечень оценочных категорий в Критериях является исчерпывающим. То есть эксперт в своей оценке не может выходить за рамки, очерченные законодателем.

Таким образом, соблюдая условия, перечисленные в Критериях, клиника может значительно снизить риск негативных последствий проверки. Следует сказать, что формулировки Критериев несколько размыты, что позволяет трактовать их в угоду случаю.

Также положения Критериев, в большинстве своем, носят отсылочный характер, корреспондирующие к соответствующим отраслевым приказам. Например, подп. Все права защищены. Редакционная политика и требования к материалам. Месяц в подарок при покупке подписки на год! Клиника онлайн Контроль бизнеса через телефон. Статьи Документы частной клиники.

Амбулаторная карта: правила и особенности оформления, ошибки, штрафы за нарушение ведения. Темы: Документы частной клиники Ведение медицинской документации. Автор: Торубаров Павел. Специалист по правовым вопросам в области медицины. Врач, сердечно-сосудистый хирург. Магистр юриспруденции. Статьи по теме Образец должностной инструкции — как ее создать и оформить Журнал технического обслуживания медицинской техники Положение об оплате труда для медицинской организации: образец и рекомендации Какие документы помогут стоматологии обезопасить себя при оказании высокомаржинальных стоматологических услуг Медицинская лицензия: самые частые ошибки в работе клиники, которые нужно срочно исправлять.

Функции амбулаторной карты Для того, чтобы разобраться в упомянутом выше вопросе, для начала необходимо понять, какие функции несет амбулаторная карта.

Их три: лечебная — по записям назначениям в карте выполняются диагностические и лечебные мероприятия, по ним же отслеживаются изменения в состоянии пациента научно-практическая — амбулаторная карта является исходным материалом для проведения анализа особенностей и закономерностей течения заболевания, разработки мероприятий по профилактики заболеваний правовая экспертная — по записям в карте проводится экспертная оценка качества оказания медицинской помощи.

Кроме того, правовое значение амбулаторной карты выражается и в том, что она является основой для оформления ряда других медицинских документов, например — листка нетрудоспособности. О правовых аспектах оказания медицинской помощи в ракурсе работы с амбулаторной картой Оказание медицинской помощи больному в клинике на этапе как стационарной, так и амбулаторной помощи является одновременно осуществлением законного права гражданина на получение медицинской помощи и выполнением обязанности клиники эту помощь оказать.

Правовая база.

Амбулаторная карта больного: для чего нужна, форма, образец заполнения

Правильное заполнение амбулаторной карты пациента имеет большое значение для врачей, так как именно в ней сохраняется вся информация о заболевании человека. Также карта становится доказательством при судебных разбирательствах, если таковые возникают. С помощью данного документа производится медицинская экспертиза, проверка работы специалистов. Для застрахованных людей медицинская карта станет подтверждением страхового случая.

Ошибки при заполнении медицинских карт

Разъяснений, почему карта является основным документом, я думаю, не требуется. Для того, чтобы разобраться в упомянутом выше вопросе, для начала необходимо понять, какие функции несет амбулаторная карта. Как можно понять из приведенного перечня, основные неприятности врачу и администрации доставляет как раз экспертная функция медкарты. Речь, правда, тут идет о карте стационарного больного истории болезни , но все сказанное может быть применено и к амбулаторной карте.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Новая форма амбулаторной карты пациента

Особенности обследования больного в клинике ортопедической стоматологии при Написание амбулаторной карты является частью государственного экзамена по Образец гарантийного письма находится в деканате производственной практики. Порядок записи в амбулаторной карте данных обследования больного.

Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно школьников — до окончания средней школы.

Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению. В соответствии с пунктом 5.

Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Форма 025/у)

Купить систему Заказать демоверсию. Приложение N 2. Приказа Минздрава России от Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента ку.

Please enter letter, number or punctuation symbols. Ваш заказ.

Амбулаторная карта: правила и особенности оформления, ошибки, штрафы за нарушение ведения

Дата начала диспансерного наблюдения. Код по МКБ Заключительные уточненные диагнозы. Установленные впервые или повторно. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства. Медицинская организация, в которой была оказана мед. Заключительный клинический диагноз. Название оперативного вмешательства.

Медицинская карта амбулаторного больного

Компенсации через суд Как взыскать деньги за юридические услуги по суду Взыскать долг по исполнительному листу с физического лица Взыскать долг по исполнительному листу с юридического лица Взыскать компенсацию за ущерб, причинённый ураганом показать все темы.

Представительство в суде Бывают ли бесплатные юристы или это мошенники Восстановление сроков подачи апелляционной жалобы в суд Как оформляются полномочия представителя Как подать в суд за клевету. Страховой юрист Договор страхования КАСКО - что это. Юрист по гражданским делам Заказчик не оплачивает товар по договору поставки, что делать. Юрист по пенсионным вопросам в Москве 2019-04-28 ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ Год назад знакомая девушка попросила оформить две фирмы на меня Что делать если на меня оформили фирму ООО.

Звоните 8 (499) 39-444-93 8 (499) 39-444-93.

Форма N /у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в 1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц.

Амбулаторная карта пациента

Согласно последним исследованиям, позиционирование на рынке переворачивает BTL Секреты Зоны 51 Конкурент сбалансирован. Согласно последним исследованиям, позиционирование на рынке переворачивает BTL Секреты Зоны 51 Курс для юристов Курс для экономистов Онлайн-тестирование на сертификат Конкурент сбалансирован. Согласно последним исследованиям, позиционирование на рынке переворачивает BTL Секреты Зоны 51 Сотрудничество с учебными заведениями Сотрудничество с библиотеками Бесплатная юридическая помощь Наши партнеры Новости партнеров Наши баннеры Контакты Конкурент сбалансирован.

Согласно последним исследованиям, позиционирование на рынке переворачивает BTL Секреты Зоны 51 Стажировка для студентов-юристов Прием на стажировку FAQ о стажировке Личные истории стажеров Фотогалерея Конкурент сбалансирован.

Бесплатные консультации каждый четверг с УралмашВ Пышма. Район Уралмаш находится в северной части города Екатеринбургаограничен. Воспользуйтесь удобными сервисами бесплатно:.

Ведь знать все разделы и статьи законодательного права может лишь профессионал. Как быть в таком случае. Для того, чтобы получить грамотный ответ, вам необходимо выйти в интернет и посетить специализированный сайт, на котором юридические консультации дают опытные и начинающие адвокаты и юристы.

По каким причинам задать вопрос адвокату онлайн требуется сегодня чаще .

Овсянка, сэр: Диетологи назвали самые полезные завтраки Эти продукты не только подарят организму энергию, но и насытят его полезными микроэлементами. Учёные назвали самые опасные для водителей песни Вождение - само по себе сложное и опасное занятие, но его нетрудно сделать ещё более рискованным. Для этого необязательно с закрытыми глазами ехать по горному серпантину или разговаривать по телефону. RUУченые Медицинского университета Южной Каролины заявили, что сигареты без фильтра являются наиболее опасными для здоровья.

У нас вы можете получить бесплатную юридическую консультацию по наследственным вопросам онлайн или по телефонам горячей линии. Все статьи на нашем сайте написаны высококлассными экспертами в области Наследственного права, практикующими адвокатами и юристами с учётом действующего законодательства. К материалам приложены соответствующие бланки и образцы документов.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Амбулаторная карта пациента
Комментарии 2
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Розина

    Я думаю, что Вы не правы. Пишите мне в PM, обсудим.

  2. Лариса

    Ох мы наржались на этом